ロト６ LOTO Japan/振込完了通知

【振込完了通知】新規お申し込み用フォーム

新規ご登録、お申し込みのVIPメンバー専用フォームです。再登録の方も含みます。
必要事項を選択・ご記入の上、画面下の「確認」ボタンを押してください。
「確認」ボタンを押すと内容確認画面が表示されます。必要な場合は表示された内容を保存するか、メモを取る等をして保存してください。
内容確認画面で「○送信」ボタンを押すと送信されます。
お振込み金額のお間違いにはご注意ください。ご入金過多の場合、サービスご利用期間の延長をもって代えさせていただきます。
この場合、大変申し訳ございませんが、返金は致しかねます。
また、ご入金額が不足している場合、ご連絡いたしますが、不足分を確認できるまでVIPメンバーとしてのご利用ができなくなります。
ご連絡は、基本的にEメールで行います。LOTO Japanからの通知をご確認ください。

振込完了通知フォーム(新規)
※お申し込みのサービスご利用期間とお振込金額は、再度ご確認ください。
■ お名前：	(全角かな漢字/振込名義)
■ フリガナ：	(全角カタカナ/振込名義)
■ E-Mail：	(半角英数)
■ メンバーID：	(半角英数)
■ 希望サービスご利用期間：　(選択してください)
■ 振込金額：　(選択してください)	(サービスご利用期間料＋初回登録料＝振込合計金額)	※0円キャンペーンでAコースを選択された方は、初回登録料の1,000円を引いた金額をご入金ください。
■ 振込日：	月日 (半角英数)
“0円キャンペーン”用入力欄
■ ご希望のプレゼント　(選択してください)
■ ご意見などございましたらご記入ください。